Planes individuales y familiares/grupales*

¿Qué es la COVID-19?

La COVID-19 es una enfermedad que afecta la respiración. Es causada por un virus llamado coronavirus, que puede transmitirse de una persona a otra. Pueden contagiarse personas de todas las edades. Los adultos mayores y las personas con condiciones médicas preexistentes pueden ser más propensos a enfermarse gravemente si se contagian.

Protéjase a usted y a su comunidad

Todos tenemos un papel importante en la protección de nuestras comunidades y familias contra la propagación de la COVID-19. Puede seguir estos consejos para evitar contraer el virus:

• Use una mascarilla. Sigue las normas actuales de uso de mascarillas estatales y locales.
• Manténgase a seis pies de distancia de los demás si:
  • están enfermos;
  • no está vacunado; o
  • tiene un mayor riesgo de enfermarse gravemente por la COVID-19.
• Evite las multitudes.
• Lávese las manos con frecuencia, durante un mínimo de 20 segundos cada vez.
• Si no dispone de agua y jabón, use un desinfectante de manos con al menos un 60% de alcohol.
• Manténgase al día con todas las vacunas, incluidas la de la COVID-19 y la gripe.

¿Qué es la vacuna contra la COVID-19?

La vacuna contra la COVID-19 ayuda a brindarle las mejores probabilidades de mantenerse a usted y sus seres queridos a salvo de sufrir los síntomas de la COVID-19. Además, la vacuna le ayudará a evitar que tenga problemas de salud relacionados con la COVID-19 en el futuro.

Hay varias vacunas contra la COVID-19 que han sido completamente aprobadas por la FDA.

Para obtener más información sobre las vacunas contra la COVID-19, incluida la seguridad, las dosis, los refuerzos y más, consulte las pautas de vacunación de los CDC para obtener la información más actualizada.

También puede encontrar información sobre vacunas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP).

¿Debo pagar mi vacuna? ¿Necesito obtener una aprobación previa?

Consulte su tipo de plan a continuación para obtener detalles:

Planes con derechos adquiridos¹ y sin derechos adquiridos¹

• Planes PPO:
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Fuera de la red: Sujeto al costo compartido del plan. No se requiere autorización previa.
• Planes HDHP/HSA PPO:
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa. Exento de deducible.
  • Fuera de la red: Sujeto a los beneficios del plan. No se requiere autorización previa. Sujeto al deducible del plan.
• Planes POS:
  • Proveedor dentro de la red del nivel SELECT 1 HMO o proveedor dentro de la red del nivel SELECT 2 PPO: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Nivel SELECT 3 Fuera de la red: Sujeto a los beneficios del plan. No se requiere autorización previa.
• Planes grupales HMO, EOA y Salud y Más (vigente a partir del 1 de enero de 2025):
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Fuera de la red: coseguro del 50%.² No se requiere aprobación previa.
• Planes Ambetter HMO:
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Fuera de la red: Si bien su plan HMO de Ambetter no incluye cobertura fuera de la red (excepto para servicios de atención de emergencia y urgencia), Health Net cubrirá las vacunas contra la COVID-19 recibidas de un proveedor fuera de la red.² Este beneficio estará sujeto al deducible³ y a un coseguro del 50%. No se requiere autorización previa. El coseguro del 50% contará para su máximo de gastos de bolsillo dentro de la red.

_{¹ Los planes con derechos adquiridos se refieren a un plan de seguro de salud que existía antes de que ciertas disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) entraran en vigencia el 23 de marzo de 2010. Los planes sin derechos adquiridos se refieren a los planes de seguro de salud que están sujetos a todas las disposiciones y requisitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) desde su creación.}

_{² Si el proveedor fuera de la red no presenta la reclamación en su nombre, deberá pagar de su bolsillo y presentar un formulario de reclamación a Health Net.}

_{³El deducible dentro de la red se aplica a los planes Silver 70, Bronze 60 y con cobertura mínima.}

¿Necesito una receta o derivación médica para recibir la vacuna contra la COVID-19 en una farmacia?

• No, puede recibir la vacuna contra la COVID-19 sin necesidad de una receta o derivación médica en cualquier farmacia. Siga las pautas de su plan de salud con respecto a los lugares donde puede recibir otras vacunas que no son la vacuna contra la COVID-19.
• Puede vacunarse en cualquier lugar incluido dentro de la red; consulte las pautas de vacunación de los CDC para obtener la información más actualizada.

NOTA: Consulte la pregunta "¿Tengo que pagar mi vacuna?" para saber cuáles son los costos de la vacuna.

¿Dónde puedo recibir pruebas de COVID-19 con mi cobertura del plan?

Puede recibir pruebas de COVID-19 sin costo de un proveedor dentro de la red.

Planes con derechos adquiridos¹ y sin derechos adquiridos¹

• Planes PPO:
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Fuera de la red: Sujeto al costo compartido del plan. No se requiere autorización previa.
• Planes HDHP/HSA PPO:
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa. Sujeto al deducible del plan.
  • Fuera de la red: Sujeto a los beneficios del plan. No se requiere autorización previa. Sujeto al deducible del plan.
• Planes POS:
  • Proveedor dentro de la red del nivel SELECT 1 HMO o proveedor dentro de la red del nivel SELECT 2 PPO: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Nivel SELECT 3 Fuera de la red: Sujeto a los beneficios del plan. No se requiere autorización previa.
• Planes grupales HMO, EOA y Salud y Más (vigente a partir del 1 de enero de 2025):
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Fuera de la red: coseguro del 50%.² No se requiere aprobación previa.
• Planes Ambetter HMO:
  • Dentro de la red: Sin costo para usted. No se requiere autorización previa.
  • Fuera de la red: Si bien su plan HMO de Ambetter no incluye cobertura fuera de la red (excepto para servicios de atención de emergencia y urgencia), Health Net cubrirá las pruebas de la COVID-19 recibidas de un proveedor fuera de la red.² Este beneficio estará sujeto al deducible³ y a un coseguro del 50%. No se requiere autorización previa. El coseguro del 50% contará para su máximo de gastos de bolsillo dentro de la red.

_{¹ Los planes con derechos adquiridos se refieren a un plan de seguro de salud que existía antes de que ciertas disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) entraran en vigencia el 23 de marzo de 2010. Los planes sin derechos adquiridos se refieren a los planes de seguro de salud que están sujetos a todas las disposiciones y requisitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) desde su creación.}

_{² Si el proveedor fuera de la red no presenta la reclamación en su nombre, deberá pagar de su bolsillo y presentar un formulario de reclamación a Health Net.}

_{³ El deducible dentro de la red se aplica a los planes Silver 70, Bronze 60 y con cobertura mínima.}

¿Dónde puedo recibir medicamentos para la COVID-19 con la cobertura de mi plan?

Puede obtener medicamentos para los servicios cubiertos según los beneficios de su plan. Los medicamentos orales generalmente se dispensan a través de la farmacia. Debe consultar la Evidencia de cobertura o el contrato del plan y la Evidencia de cobertura para obtener información sobre la red de proveedores y los costos compartidos.

¿Se requiere autorización previa para las pruebas o medicamentos para la COVID-19 bajo la cobertura de mi plan?

No solicitaremos aprobación previa, aviso previo y/o reglas de terapia escalonada para lo siguiente:

• Exámenes de diagnóstico de la COVID-19 médicamente necesarios.
• Exámenes médicos de detección.
• Medicamentos para tratar la COVID-19 cuando sean indicados y/o derivados por un proveedor de atención de salud autorizado.

¿Cuáles son los medicamentos para la COVID-19?

Para obtener información sobre los medicamentos para la COVID-19, visite el sitio web de los CDC.

También puede encontrar información sobre los medicamentos para la COVID-19 en nuestro Centro de recursos para la COVID-19.

¿Los proveedores pueden facturarle un monto ajustado a los miembros por honorarios relacionados con las pruebas de detección, vacunas o medicamentos para la COVID-19?

La facturación ajustada está terminantemente prohibida por las leyes estatales y federales, así como por el PPA de Health Net. Los proveedores no pueden facturarles un monto ajustado a los miembros por tarifas relacionadas con las pruebas de detección, vacunas o medicamentos para la COVID-19.

¿Cómo puedo obtener una prueba de COVID-19 para hacerse en casa de forma gratuita?

Si tiene cobertura de farmacias como parte de su plan de Health Net, puede obtener una prueba de COVID-19 de venta libre (OTC), aprobada por la FDA, para hacerse en casa sin costo, si visita una de las farmacias minoristas dentro de la red de Health Net y le factura en línea a Health Net. Vea la lista de kits de prueba aprobados para farmacias de la red (PDF).

Hágase la prueba en la farmacia. No obtenga una prueba y pague por ella en la caja registradora usual de la tienda. Si paga la prueba en la caja registradora usual, deberá presentar un formulario de reclamación médica para obtener el reembolso.

Visite nuestro sitio web para encontrar una farmacia de la red para su tipo de plan.

¿Hay pruebas que no están cubiertas en la farmacia?

Los kits de prueba de COVID que no están cubiertos incluyen:

• Kits que deben enviarse a un laboratorio (kits de recolección)
• Pruebas que cubren varios virus diferentes (pruebas combinadas)
• Kits de COVID obtenidos fuera de los Estados Unidos

Tengo un plan médico grupal de Health Net, pero la cobertura de medicamentos recetados es a través de otra compañía. ¿Cómo puedo obtener una prueba de COVID-19 para hacerse en casa de forma gratuita?

Consulte con su farmacia para ver si puede facturarle a su proveedor de beneficios de farmacia a través de su sistema de farmacia. Luego, puede realizarse una prueba de COVID-19 de venta libre en casa.

También puede comprar una prueba de COVID-19 de venta libre, aprobada por la FDA, para hacerse en casa, y recibir un reembolso de Health Net por el costo de la prueba.

Complete y envíe un formulario de reclamación médica de Health Net.

Compré una prueba de COVID-19 para hacerme en casa por mi cuenta, ¿se me reembolsará?

Si compró una prueba de COVID-19 de venta libre aprobada por la FDA para hacerse en casa en cualquier lugar fuera de nuestras farmacias de la red, deberá presentar un formulario de reclamación médica.¹ Se le reembolsará de la siguiente manera:

Planes con derechos adquiridos² y sin derechos adquiridos²

• Planes PPO:
  • Sujeto al copago de visitas al laboratorio fuera de la red de su plan.  
• Planes HDHP/HSA PPO:
  • Sujeto al deducible del plan y al copago por visita al laboratorio fuera de la red de su plan. 
• Planes POS:
  • Sujeto al copago de visita al laboratorio del nivel 3 de SELECT fuera de la red. 
• Planes grupales HMO, EOA y Salud y Más (vigente a partir del 1 de enero de 2025):
  • Sujeto al deducible³ y a un coseguro del 50%. 
• Planes Ambetter HMO:
  • Sujeto al deducible⁴ y a un coseguro del 50%. 

_{¹ Máximo de ocho pruebas por miembro cubierto en un período de 30 días. El reembolso máximo por cada prueba por miembro es de $12, que incluye todos los costos, como impuestos y cargos de envío. Una única caja de kit de pruebas que incluye dos pruebas contaría como dos (p. ej., $12 x 2 = $24)}

_{² Los planes con derechos adquiridos se refieren a un plan de seguro de salud que existía antes de que ciertas disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) entraran en vigencia el 23 de marzo de 2010. Los planes sin derechos adquiridos se refieren a los planes de seguro de salud que están sujetos a todas las disposiciones y requisitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) desde su creación.}

_{³ Para obtener información sobre el deducible de su plan, consulte la Evidencia de cobertura.}

_{⁴ El deducible dentro de la red se aplica a los planes Silver 70, Bronze 60 y Minimum Coverage.}

Instrucciones:

• Compre una prueba para hacerse en casa que esté en la lista aprobada por la FDA. Vea la lista de pruebas para hacerse en casa aprobadas por la FDA. Las pruebas disponibles sin receta incluirán "OTC" (venta libre) (para pruebas de venta libre en el hogar) en la columna Atributos.
• Complete y envíe un formulario de reclamación por separado para cada miembro:
  Claim form – English (PDF)
  Formulario de reclamación – Español (PDF)
  
  Debe incluir una copia de su recibo. En su recibo, escriba o marque con un círculo (si la información está en el recibo):
  • El nombre del kit de prueba de COVID de venta libre.
  • El código UPC que se encuentra en la caja.
• Completar Sección 1 y Sección 2 del formulario de reclamación.
  
  Para la Sección 3,incluir esta información en los campos de la siguiente manera:
  1. La tienda donde compró el kit de prueba (Amazon, nombre de la tienda de comestibles, nombre de la farmacia, etc.)
  2. La dirección de la tienda, si corresponde.
  3. Escriba "prueba de COVID-19" para hacerse en casa y la cantidad de pruebas.
  4. La fecha en que compró el kit.
  5. El monto que se solicita para el reembolso.
     
     
     
• Firme y envíe su formulario de reclamación (no olvide el recibo).
  Envío por correo postal:
  
  Health Net, LLC
  Commercial Claims
  PO Box 9040
  Farmington, MO 63640-9040

Si compró una prueba indicada por un médico y aprobada por la FDA antes del 15 de enero de 2022, Health Net le reembolsará al miembro cuando se entregue el formulario de reclamación en función de lo que pagó.

Si compré una prueba de COVID-19 con EUA aprobada por la FDA, para hacerse en casa, en Amazon, ¿cómo muestro mi comprobante de compra?

Imprima una imagen del recibo digital y envíela junto con el formulario de reclamación. Si no puede proporcionar un recibo digital, coloque el número de pedido o factura de la compra en el formulario de reclamación. Este es el comprobante de compra y de seguimiento. Consulte las preguntas frecuentes anteriores sobre cómo recibir un reembolso.

¿Health Net limitará la cantidad de pruebas que un miembro puede realizarse de forma gratuita?

Sí. Health Net cubrirá 8 pruebas de COVID-19 de venta libre, aprobadas por la FDA para hacerse en casa, por miembro cubierto en un período de 30 días. Esto sigue las pautas regulatorias de California vigentes a partir del 12 de mayo de 2023.