Salud del comportamiento
Sus beneficios de salud conductual
Su plan de salud cubre servicios de salud mental médicamente necesarios y tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias. Los beneficios generalmente incluyen:
- Sesiones con terapeutas, psiquiatras o psicólogos
- Tratamiento en entornos que satisfacen sus necesidades médicas, desde atención durante algunas horas al día, varios días a la semana hasta atención las 24 horas.
- Seguimiento del tratamiento y cuidado postratamiento.
If you need help with a mental health or substance use disorder, please call the toll-free number on your ID card, or (888) 426-0030.
Please call Health Net Behavioral Health or refer to your plan coverage document for details about:
- Who is eligible for plan benefits.
- What services require preauthorization.
- What services are covered when you use a provider in your health plans' network.
- What services are covered when you use a provider who’s not in your health plan's network (some plans only cover in-network services).
- Your out-of-pocket costs.
- Benefit exclusions and limitations.
En Health Net, nuestra filosofía clínica gira en torno a nuestro compromiso de proporcionar un acceso rápido a la atención adecuada. Apoyamos los esfuerzos de sus proveedores de salud conductual para ofrecer los mejores resultados posibles colaborando con ellos para identificar planes de tratamiento eficaces y siguiendo procesos de revisión, autorización y (si es necesario) modificación o denegación justos y coherentes.
Nota: Consulte siempre los documentos de su plan (en California, su Evidencia de Cobertura) para obtener una descripción detallada de los beneficios, incluida una descripción de los beneficios o servicios que están sujetos a estos procesos. No todos los planes requieren autorización previa o revisiones simultáneas para los mismos beneficios o en las mismas circunstancias.
Health Net proporciona cobertura para el tratamiento médicamente necesario de problemas de salud mental y trastornos por consumo de sustancias. Utilizamos pautas reconocidas a nivel nacional para revisar las historias clínicas y los planes de tratamiento propuestos para ver lo siguiente:
- El nivel de atención solicitado es adecuado en función de sus síntomas.
- El plan se basa en evidencia clínica y tiene una probabilidad razonable de proporcionar un resultado positivo.
- Se consideran los resultados a largo plazo.
- El tratamiento se indica para el entorno menos restrictivo posible.
Tras la revisión, en cualquier momento, la atención puede ser autorizada/aprobada, modificada o denegada. Utilizamos los siguientes métodos como parte de este proceso:
Revisión previa al servicio y autorización previa
No se requiere autorización previa para la mayoría de los servicios ambulatorios cubiertos, como visitas al consultorio con un terapeuta, psiquiatra u otro profesional de la salud conductual. Health Net Behavioral Health requiere autorización previa para algunos servicios. Cuando un servicio requiere autorización previa, Health Net Behavioral Health revisa el tratamiento propuesto antes de que reciba atención.
Los siguientes servicios requieren autorización previa:
- Pruebas psicológicas y neuropsicológicas realizadas por proveedores de la red Health Net Behavioral Health y proveedores fuera de la red (en determinadas circunstancias)
- Tratamiento hospitalario y residencial (tratamiento en un hospital u otro centro con estadía de una noche), excepto en caso de urgencia. (Si necesita tratamiento hospitalario de urgencia, usted o un miembro de su familia o su médico u hospital deben llamar a Health Net Behavioral Health en un plazo de 24 horas desde el ingreso. Nos aseguraremos de que sus beneficios estén vigentes y asignaremos un administrador de casos para ofrecer apoyo).
- Tratamiento en otros entornos que satisfagan sus necesidades médicas, por ejemplo, hospitalización parcial o paciente ambulatorio intensivo
- Terapia electroconvulsiva (Outpatient electroconvulsive therapy, ECT) ambulatoria o estimulación magnética transcraneal (transcranial magnetic stimulation, TMS); el proveedor o centro que proporcione el tratamiento debe ponerse en contacto con Health Net Behavioral Health para obtener una autorización previa
- Análisis conductual aplicado (Applied Behavioral Analysis, ABA) y planes e informes de tratamiento relacionados
Si tiene preguntas sobre si necesita o no una autorización previa, llame a servicios de salud conductual para afiliados antes de programar el tratamiento.
Revisión concurrente
Un gerente de atención de Health Net Behavioral Health revisará su atención de forma regular durante todo el tratamiento. Esto se denomina "revisión concurrente" y está diseñada para garantizar que los pacientes siempre reciban atención en el entorno más adecuado (menos restrictivo y más rentable).
Revisión posterior al servicio
Cuando Health Net Behavioral Health no pueda realizar una revisión previa al servicio o concurrente, por ejemplo, en caso de emergencia, revisaremos el tratamiento después de que haya ocurrido para determinar si los servicios fueron o no médicamente necesarios.
Modificaciones y denegaciones
Los servicios cubiertos se autorizarán (antes del servicio o simultáneamente) siempre que el tratamiento se realice de una manera clínicamente apropiada. Cuando creemos que un servicio solicitado no es médicamente necesario o que se debe reconsiderar un tratamiento propuesto, trabajamos con su proveedor para considerar alternativas. Colaboramos con su proveedor para resolver cualquier diferencia en el juicio clínico, y las decisiones se basan en lo que es mejor para usted, el paciente, teniendo en cuenta sus necesidades a largo plazo. Si no podemos aprobar servicios, le enviaremos una carta para explicar claramente el motivo de la modificación o denegación y recomendaremos alternativas.
Como miembro, siempre tiene derecho a apelar las decisiones de modificación y denegación.
Criterios de necesidad médica
Health Net Behavioral Health basa todas las decisiones en criterios establecidos por asociaciones profesionales sin fines de lucro (que se describen a continuación), criterios internos de Health Net y determinaciones de cobertura nacional (National Coverage Determinations, NCD) y determinaciones de cobertura local (Local Coverage Determinations, LCD) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), según corresponda.
Health Net Behavioral Health evalúa y adopta todos los criterios anualmente. Los directores médicos y revisores de Health Net Behavioral Health revisan cada caso según sus propios méritos y toman una decisión individualizada y multifactorial basada en el nivel adecuado de atención y criterios de tratamiento.
La información de este sitio web es solo un resumen de los procesos que Health Net utiliza para autorizar, modificar o denegar beneficios. Los detalles pueden variar según sus necesidades de tratamiento individuales y los beneficios específicos de su plan. Consulte los documentos de su plan (en California, su Evidencia de Cobertura) para obtener detalles.
| Especialidad clínica | Asociación profesional sin fines de lucro | Criterios o pautas (versión actual) |
|---|---|---|
| Trastornos por consumo de sustancias a cualquier edad | Sociedad Estadounidense de Medicina para la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM) | ASAM 3.a edición 2013 |
| Trastornos de la salud mental en afiliados de 18 años o más | Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios | Sistema de utilización del nivel de atención (Level of Care Utilization System, LOCUS) 20 2020 |
| Trastornos de la salud mental en afiliados de 6 a 17 años de edad | Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios | Sistema de utilización del nivel de atención para niños y adolescentes (Child and Adolescent Level of Care Utilization System, CALOCUS) 20* |
| Trastornos de la salud mental en pacientes de 0 a 5 años de edad | Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y el Adolescente | Instrumento de intensidad del servicio infantil temprano (Early Childhood Service Intensity Instrument, ECSII) |
Para obtener información y capacitación ofrecida por las asociaciones profesionales sin fines de lucro enumeradas anteriormente, visite los siguientes enlaces: (Tenga en cuenta que al hacer clic en el enlace a continuación, estará abandonando el sitio web de Health Net Behavioral Health)
Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y el Adolescente: Sistema de Utilización del Nivel de Atención (LOCUS)/Sistema de Utilización del Nivel de Atención Infantil y Adolescente
- Acerca de los criterios: LOCUS – Asociación Estadounidense para Psiquiatría Comunitaria
- Sitio de capacitación: Bienvenido a LOCUS Online
Sociedad Estadounidense de Medicina para la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM)
- Acerca de los criterios de ASAM
- Criterios de ASAM para pacientes y familias (PDF)
- Sitio de capacitación de ASAM
Instrumento de intensidad del servicio infantil temprano (ECSII)
- Acerca de los criterios del ECSII
- Sitio de capacitación: Kits de herramientas educativas, lecturas y seminarios web
El Consejo de Proveedores de Servicios para el Autismo (Council of Autism Service Providers, CASP)
- Acerca de los criterios: Pautas para el trastorno del espectro autista: Consejo de Proveedores de Servicios para el Autismo
- Sitio de capacitación: Centro CEU CASP
| Tipo de cita | Tiempo de espera para la cita |
|---|---|
| Atención de urgencia (no se requiere autorización previa por parte del plan de salud) | En un plazo de 48 horas |
| Cita no urgente (de rutina) con un psiquiatra | Dentro de los 15 días hábiles |
| Cita de salud mental no urgente (de rutina) (no médica)1 | Dentro de los 10 días hábiles |
1 Entre los ejemplos de proveedores de salud mental no médicos se incluyen profesionales de asesoramiento, profesionales de abuso de sustancias y proveedores de servicios para el autismo calificados.