Nombre a un representante

Según las guías de Medicare, un representante nombrado es una persona que puede actuar en su nombre para solicitar una excepción, apelación o queja. Esta persona puede ser un familiar, amigo, defensor, médico o cualquier persona en quien usted confíe para que lo represente. Si desea nombrar a alguien para que actúe en su nombre, tanto usted como esa persona deben firmar y fechar una declaración que brinde a la persona autorización legal para actuar como su representante nombrado. Los médicos y otros recetadores que le brindan tratamiento podrían (luego de avisarle al respecto) solicitar en su nombre una redeterminación antes del servicio sin necesidad de completar un formulario de Nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR).

Se debe incluir el formulario de AOR u otro aviso equivalente en toda solicitud oral o escrita de apelación o de queja. A menos que se anule, el nombramiento es considerado válido por un año a partir de la fecha en que tanto el afiliado como su representante firmaron el formulario. Igualmente, la representación es válida durante el curso de la apelación o queja. Para continuar la representación, se debe incluir una fotocopia del Formulario de nombramiento de un representante firmado en las solicitudes futuras de apelación o de queja que presente en nombre del afiliado. Sin embargo, la versión original o fotocopiada del formulario solo es válida por un año a partir de la fecha de firma del afiliado.

Envíe su declaración a la siguiente dirección:

Appeals & Grievances Medicare Operations
PO Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450

Puede usar el formulario que aparece adjunto al final de esta página, o puede escribir su propia declaración (un aviso escrito equivalente), siempre y cuando contenga toda la información requerida.

(También se aceptan otros tipos de documentación legal).

La información requerida del “aviso escrito equivalente” debe:

• incluir el nombre, la dirección y el número de teléfono del afiliado;
• Incluye el número identificador (ID) de Medicare del afiliado.
  
• incluir el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona nombrada;
• incluir una declaración en la que el afiliado autorice al representante a actuar en su nombre en las reclamaciones en cuestión, y una declaración en la que el afiliado autorice la divulgación de su información de identificación personal al representante;
• estar firmada y fechada por el afiliado que hace el nombramiento; y
• estar firmada y fechada por la persona nombrada como representante, y debe estar acompañada de una declaración en la que la persona acepte el nombramiento.

Si necesita ayuda para nombrar a un representante, llámenos a uno de los teléfonos que aparecen a continuación.

Atención al cliente de Health Net

Del 1.° de abril al 30 de septiembre*
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Del 1.° de octubre al 31 de marzo*
7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

* Se usa un sistema de mensajería para llamadas fuera del horario de atención, durante los fines de semana o en días feriados nacionales.

Un sistema telefónico automatizado contestará las llamadas recibidas fuera del horario de atención, y un representante de Health Net lo llamará al siguiente día hábil.

Enlace a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(CMS) Formulario de nombramiento de un representante CMS-1696