Apelaciones y quejas – Afiliados de Medicare grupal para empleadores

Apelación

Una "apelación" es un tipo de queja que usted presenta para que reevaluemos y cambiemos una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios cubiertos o a lo que pagaremos por un beneficio. Debe presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso de determinación de cobertura/determinación de la organización (la carta de rechazo) qu usted recibió. Health Net puede aceptar una apelación o una redeterminación después de 60 días si puede justificar ante HealthNet su extensión de manera convincente.

Para presentar una apelación estándar, debe presentar por escrito una solicitud en la que se indique la naturaleza de la queja e incluya las fechas, horas, personas, lugares y otros factores involucrados. También puede optar por llenar el formulario de Reconsideración de solicitud al Departamento de Apelaciones Médicas y Quejas en lugar de enviar una carta. No es necesario completar este formulario para presentar una apelación. Incluya copias de toda la información que pueda ser relevante para su apelación, y envíe los documentos por correo postal, correo electrónico o fax a las direcciones o al número de fax que aparecen en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación.

La rapidez de nuestra decisión sobre su apelación dependerá del tipo de apelación:

Para una decisión sobre el pago de servicios que ya recibió: Una vez que recibamos su apelación, tenemos un plazo de 60 días calendario para reconsiderar nuestra decisión. Si nuestra decisión es a su favor, debemos emitir el pago dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de recibo de su solicitud de apelación.

Para una decisión estándar sobre la autorización de atención médica: Una vez que recibamos su apelación, tenemos un plazo de 30 días calendario para tomar una decisión, pero lo haremos en menos tiempo si su estado de salud lo requiere. Podemos extender el plazo por 14 días calendario si usted solicita la extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

Decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya recibió: Una vez que recibamos su apelación, tenemos un plazo de 14 días calendario para tomar una decisión. Si nuestra decisión es a su favor, debemos emitir el pago dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de recibo de su solicitud de apelación.

Decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D: Una vez que recibamos su apelación, tenemos un plazo de 7 días calendario para tomar una decisión, pero lo haremos en menos tiempo si su estado de salud lo requiere.

Además, usted, su médico o su representante autorizado puede pedirnos una reconsideración o apelación acelerada ("rápida") en lugar de "standard" con respecto a medicamentos o servicios que usted aún no ha recibido, si usted o su médico cree que el tiempo de espera de una decisión de apelación estándar puede ocasionar daños graves a su salud o a su capacidad de funcionamiento. Si tomamos una decisión acelerada ("rápida"), deberemos presentar nuestra reconsideración tan rápido como su condición médica lo requiera o, a más tardar, 72 horas a partir de la fecha de recibo de su solicitud. Podemos extender el plazo por 14 días calendario (para apelaciones médicas) si usted solicita la extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted. Para presentar una apelación acelerada ("rápida"), contáctenos a los números de teléfono o fax que aparecen en la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación.

Rechazos de apelaciones médicas: Si rechazamos cualquier componente de su apelación médica, su caso pasará automáticamente a una organización de revisión independiente que evaluará su caso. Esta organización de revisión independiente tiene contrato con el Gobierno federal y no forma parte de nuestro plan.

Rechazos de apelaciones de la Parte D: Si rechazamos cualquier componente de su apelación de la Parte D, usted o su representante nombrado pueden enviar, por escrito, una solicitud de apelación a la organización de revisión independiente por correo postal o por fax a la dirección o al número de fax que aparecen a continuación:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #703
Pittsford, NY 14534-1302

Número de fax gratuito para afiliados: 1-866-825-9507
Número de fax para afiliados: (585) 425-5301

El revisor independiente evaluará nuestra decisión. Si aun así se rechaza cualquier componente de la atención o del servicio médico que solicitó, puede apelar ante un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si esto ocurre, le avisaremos sobre sus derechos de apelación.

También existe otro tipo especial de apelación que solo aplica cuando finaliza la cobertura de servicios en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF), en una agencia de servicios de salud domiciliarios (Home Health Agency, HHA) o en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Si cree que su cobertura finalizará muy pronto, puede presentar su apelación directa e inmediatamente a Livanta, la organización de mejoramiento de calidad en el estado de California. Consulte la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación para contactar a Livanta.

• Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su solicitud, a más tardar, a mediodía el día después del día en que recibió el aviso.
• Si recibe el aviso más de 2 días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su solicitud, a más tardar, para el mediodía del día antes en que termina su cobertura con Medicare.

Información importante sobre apelaciones

Si tiene preguntas acerca de estos procedimientos para presentar apelaciones, consulte las secciones correspondientes en la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan mencionado a continuación, o llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación.

Si desea averiguar el estado de una apelación, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación.

Como afiliado de Health Net, usted tiene el derecho de solicitar la siguiente información:

• Solicite más información de Medicare por teléfono al
  1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048); esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana.
• Para obtener el total de quejas, apelaciones y excepciones de Health Net, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación.

Nombramiento de un representante

• Si le gustaría designar a un representante para que actúe en su nombre, puede encontrar más información en nuestra página "Cómo nombrar a un representante."

Una queja es una disputa (no relacionada con una determinación de la organización) en la que se expresa insatisfacción con la forma en que los programas Health Net Medicare ofrecen los servicios de atención médica. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene problemas con asuntos como la calidad de su atención médica, los tiempos de espera en el consultorio o en la sala de espera, la forma en que se comportan sus médicos y el personal, la facilidad con la que consigue a alguien por teléfono para obtener la información que necesita, o la limpieza o condición del consultorio médico. Debe presentar su queja dentro de un plazo de 60 días calendario después de la fecha del evento. Tenga en cuenta lo siguiente: Health Net puede extender su plazo para presentar una queja si usted puede justificar su demora de manera convincente.

Si tiene una queja, lo alentamos a que primero llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece a continuación. Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja que tenga. Si usted solicita una respuesta por escrito a la queja que presentó por teléfono, se la enviaremos. Si no podemos resolver su queja por teléfono, emplearemos un procedimiento formal de evaluación de sus quejas. Esto se conoce como “procedimiento de quejas”. No hace falta llenar un formulario para presentar una queja. También puede enviar su queja por escrito por correo postal, fax o correo electrónico a Health Net a las direcciones o al número de fax que aparecen en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación.

Debemos avisarle nuestra decisión sobre su queja tan rápido como su condición médica lo requiera o, a más tardar, 30 días calendario a partir de la fecha de recibo de su queja. Podemos extender el plazo por 14 días calendario si usted solicita la extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

También tiene derecho a una evaluación rápida (acelerada) de su queja si no está de acuerdo con nuestra decisión en los siguientes casos:

• Si rechazamos su solicitud para la revisión acelerada de una solicitud de atención médica o de medicamentos de la Parte D
• Si rechazamos su solicitud para la revisión acelerada de una apelación ante el rechazo de servicios o de un medicamento de la Parte D
• Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su solicitud de atención médica
• Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su apelación ante el rechazo de atención médica

También puede presentar una solicitud de queja acelerada de forma oral o por correo postal, fax o correo electrónico a Health Net a las direcciones o al número de fax que aparecen en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación. Revisaremos su solicitud a la brevedad y le avisaremos nuestra decisión tan rápido como su condición de salud lo requiera o, a más a tardar, 24 horas a partir de la fecha de recibo de su queja.

Si tiene preguntas acerca de estos procedimientos para presentar quejas, consulte las secciones correspondientes en la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan mencionado a continuación, o llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación.

Si desea averiguar el estado de una queja, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección “Cómo presentar una apelación o queja” a continuación.

Como afiliado de Health Net, tiene el derecho de:

• Presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048). Esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana. O llenar un Formulario de queja.
• Para obtener el total de quejas, apelaciones y excepciones de Health Net, llame al departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación.

Si tiene quejas sobre la calidad de la atención, puede dirigirlas a la Organización de mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

Las quejas relacionadas con la calidad de la atención recibida de Medicare serán evaluadas por Health Net en virtud del proceso de quejas, por una organización independiente llamada QIO, o por ambas entidades. Por ejemplo, si un afiliado cree que fue dado de alta del hospital antes de tiempo, puede presentar una queja ante la QIO además de (o en lugar de) presentar una queja en virtud del proceso de quejas de Health Net. Health Net cooperará con la QIO para resolver toda queja presentada ante la QIO.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. Un afiliado que presente una queja sobre la calidad de la atención ante una QIO no tiene un plazo específico para presentarla. Encontrará la información de contacto específica en la sección "Cómo presentar una apelación o queja" a continuación.

Nombramiento de un representante

• Si le gustaría designar a un representante para que actúe en su nombre, puede encontrar más información en nuestra página "Cómo nombrar a un representante."