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Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos


Una determinación de cobertura (excepción) es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para ti y la suma de dinero que deberás pagar por él, si corresponde. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puedes solicitar una determinación de cobertura.

Nos puedes pedir que cubramos:

  • Un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos (Formulario).
  • Un medicamento que requiere aprobación previa.
  • Un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5).
  • Una cantidad o dosis mayor de un medicamento.

Tú, tu representante o tu médico pueden presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debes incluir la declaración de tu médico donde se explique por qué el medicamento es necesario para tu condición. Debemos tomar una decisión y responder en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico. Si rechazamos tu solicitud, puedes apelar nuestra decisión. En la carta de denegación se incluirá información sobre cómo presentar una apelación.

En general, aprobaremos tu solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si un medicamento con costos compartidos más bajos o con restricciones agregadas no trata tu enfermedad con la misma eficacia. La información de contacto se indica a continuación. También puedes comunicarte con Servicios al Miembro.

Formulario de determinación de cobertura de medicamento

Actualizado el 1 de octubre de 2024

Puedes solicitar una determinación de cobertura (excepción) de una de las maneras siguientes:

Correo postal:
Health Net
Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397

Fax: 1-866-226-1093

Número de teléfono: Servicios al Miembro

SOLO para médicos y otros recetadores

  • Autorización previa electrónica (ePA): Portal de autorización previa Cover My Meds
  • Formularios de servicios de atención para pacientes terminales de Medicare Parte D en: Información y formularios de servicios de atención para pacientes terminales (PDF)
  • Envía el formulario de autorización previa para servicios de atención para pacientes terminales de Medicare Parte D completado de una de las siguientes maneras:
    • Fax: 1-866-226-1093
    • Correo postal:
      Health Net
      Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
      P.O. Box 31397
      Tampa, FL 33631-3397
  • Si tienes preguntas o necesitas ayuda, llama a nuestro médico/profesional que expide recetas al siguiente número:
    Número de teléfono    : 1-800-867-6564 (TTY: 711)

Decisiones de determinación de cobertura estándar y rápida

Si tú o tu médico creen que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente tu salud, puedes solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no hayas recibido. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de tu médico. Si no recibimos la declaración de apoyo de tu médico para una solicitud acelerada, decidiremos si tu caso amerita una decisión rápida.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación será hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia, debes permanecer inscrito en nuestro plan, tu médico debe continuar recetándote el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar tu condición.

Una vez que tomemos una decisión sobre la cobertura, te enviaremos una carta donde explicaremos nuestra decisión. La carta incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Reembolso de medicamentos recetados

Si necesitas solicitarnos que te reembolsemos por medicamentos recetados que pagaste de tu bolsillo:

  1. completa el Formulario de reclamación para medicamentos recetados utilizando el enlace a continuación.
  2. Si deseas que otra persona complete este formulario en tu nombre, incluye el Formulario de designación de representante (AOR) CMS-1696 junto con tu Formulario de reclamación para medicamentos recetados. Este formulario se encuentra en el enlace a continuación y también puede encontrarse en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
  3. Agrega la información que figura en la etiqueta de la receta en el formulario e incluye un comprobante de pago por cada reclamación que presentes. Si no tienes el recibo o la información necesaria para completar el formulario, puedes pedirle ayuda a tu farmacia.
  4. Envía los formularios completados y los recibos por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.  Debes enviarnos tu solicitud de reembolso en un plazo de tres años desde la fecha en que recibiste tu medicamento.
  5. También es conveniente hacer una copia de los formularios y recibos para tus registros.

Actualizado el 1 de octubre de 2024

Después de que recibamos tu solicitud, te enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde), dentro de un plazo de 14 días.

Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulta tu Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) o comunícate con Servicios al Miembro.

Redeterminaciones (apelaciones)

Si rechazamos tu solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, tú, tu médico o tu representante pueden solicitarnos una redeterminación (apelación). Tienes 60 días desde la fecha de nuestra carta de rechazo para solicitar una redeterminación. Puedes completar el Formulario de redeterminación, pero no estás obligado a utilizarlo. Puedes enviar el formulario (y otro tipo de solicitud escrita) por correo postal o fax a:

Health Net
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

Puedes solicitar una redeterminación acelerada (apelación) por teléfono llamando a Servicios al Miembro.

Si tú o tu médico consideran que esperar 7 días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente tu salud o tu capacidad para recuperar la función máxima, puedes solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si tu médico así lo indica, automáticamente te avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la declaración de apoyo de tu médico para una apelación acelerada, decidiremos si tu caso amerita una decisión rápida. No puedes solicitar una apelación acelerada si nos estás pidiendo que te reembolsemos un medicamento que ya recibiste.

Formularios de redeterminación de cobertura de medicamentos

Actualizado el 1 de octubre de 2023

Otros formularios

Para obtener más información sobre tus determinaciones y redeterminaciones de cobertura, consulta tu Evidencia de cobertura (EOC).

Enlaces

Last Updated: 10/15/2024