Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que estás tomando no está en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) o tiene alguna restricción, esto es lo que puedes hacer:

• En algunos casos, es posible que puedas obtener un suministro temporal del medicamento (consulta a continuación). El suministro temporal le dará a tu médico tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
• Puedes cambiar a otro medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).
• Puedes solicitar una excepción y pedirnos que cubramos el medicamento o que eliminemos las restricciones de ese medicamento.

En algunos casos, y según las normas de los CMS, debemos ofrecerte un suministro temporal de tu medicamento. Este suministro temporal te asiste con tu necesidad inmediata. También te da tiempo para hablar con tu médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para recibir un suministro temporal, debes cumplir con los DOS requisitos a continuación:

1. El medicamento que tomas:
   • no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
   • ahora está limitado de alguna manera
   (El capítulo 5 en la Evidencia de cobertura tiene más información).
   
   Y
2. Una de estas situaciones aplica a tu caso:
   
   Para los medicamentos de Medicare Parte D:
   • Eres nuevo en el plan o formaste parte del plan el año pasado.
     • Cubriremos un suministro temporal de tu medicamento durante los primeros 90 días de tu membresía en el plan si eres nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuviste en el plan el año pasado y recibiste el medicamento en los últimos 180 días.
     • Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento se surte en una farmacia minorista, o 31 días si se surte en una farmacia de atención a largo plazo.
     • Si tu receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista y 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debes surtir la receta en una farmacia de la red. (Ten en cuenta que las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades pequeñas a la vez para evitar el malgasto.)
   • Vives en un centro de atención a largo plazo y necesitas un suministro de inmediato.
     • Cubriremos un suministro para 31 días o menos si tu receta indica un período más corto. Esto es adicional a la sección anterior.
       
       Si tu nivel de atención cambia, cubriremos un suministro temporal de tus medicamentos. Un cambio de nivel de atención sucede cuando te dan de alta en un hospital. También puede suceder cuando te mudas hacia o desde un centro de atención a largo plazo. 
   • Te mudarás de un centro de atención a largo plazo o de una hospitalización a tu hogar y necesitas un suministro temporal de inmediato.
     • Cubriremos un suministro para 30 días o menos si tu receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.
   • Te mudarás de tu hogar o de una hospitalización a un centro de atención a largo plazo y necesitas un suministro temporal de inmediato.
     • Cubriremos un suministro para 30 días o menos si tu receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, comunícate con Servicios al Miembro.

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir tu suministro temporal, tú y tu médico recibirán una carta que explica los próximos pasos a seguir. Habla con tu médico para decidir qué hacer antes de que se te acabe el suministro. Puedes:

• Cambiarte a otro medicamento. Contamos con otros medicamentos en la Lista de medicamentos (Formulario) que podrían ser efectivos para ti. Puedes contactar a Servicios al Miembro para solicitar esta lista. Enséñale la lista a tu médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo.
• Pedir una excepción. Tú o tu médico pueden solicitar que hagamos una excepción o pueden enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puedes pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puedes solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.

Para obtener más información, consulta tu Evidencia de cobertura (EOC) o, si tienes preguntas, comunícate con Servicios al Miembro.

Si un medicamento que estás tomando no está en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) o tiene alguna restricción, esto es lo que puedes hacer:

• En algunos casos, es posible que puedas obtener un suministro temporal del medicamento (consulta a continuación). El suministro temporal le dará a tu médico tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
• Puedes cambiar a otro medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).
• Puedes solicitar una excepción y pedirnos que cubramos el medicamento o que eliminemos las restricciones de ese medicamento.

En algunos casos, y según las normas de los CMS, debemos ofrecerte un suministro temporal de tu medicamento. Este suministro temporal te asiste con tu necesidad inmediata. También te da tiempo para hablar con tu médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para recibir un suministro temporal, debes cumplir con los DOS requisitos a continuación:

1. El medicamento que tomas:
   • no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
   • ahora está limitado de alguna manera
   (El capítulo 5 en la Evidencia de cobertura tiene más información).
   
   Y
2. Una de estas situaciones aplica a tu caso:
   
   Para los medicamentos de Medicare Parte D:
   
   Eres nuevo en el plan o formaste parte del plan el año pasado.
   • Cubriremos un suministro temporal de tu medicamento durante los primeros 90 días de tu membresía en el plan si eres nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuviste en el plan el año pasado y recibiste el medicamento en los últimos 180 días.
   • Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento se surte en una farmacia minorista, o 31 días si se surte en una farmacia de atención a largo plazo.
   • Si tu receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista y 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debes surtir la receta en una farmacia de la red. (Ten en cuenta que las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades pequeñas a la vez para evitar el malgasto.)
   
   Vives en un centro de atención a largo plazo y necesitas un suministro de inmediato.
   • Cubriremos un suministro para 31 días o menos si tu receta indica un período más corto. Esto es adicional a la sección anterior.
   
   Cambios en tu nivel de atención
   
   Si tu nivel de atención cambia, cubriremos un suministro temporal de tus medicamentos. Un cambio de nivel de atención sucede cuando te dan de alta en un hospital. También puede suceder cuando te mudas hacia o desde un centro de atención a largo plazo.
   
   Te mudarás de un centro de atención a largo plazo o de una hospitalización a tu hogar y necesitas un suministro temporal de inmediato.
   • Cubriremos un suministro para 30 días o menos si tu receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.
   Te mudarás de tu hogar o de una hospitalización a un centro de atención a largo plazo y necesitas un suministro temporal de inmediato.
   • Cubriremos un suministro para 30 días o menos si tu receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, comunícate con Servicios al Miembro.

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir tu suministro temporal, tú y tu médico recibirán una carta que explica los próximos pasos a seguir. Habla con tu médico para decidir qué hacer antes de que se te acabe el suministro. Puedes:

• Cambiarte a otro medicamento. Contamos con otros medicamentos en la Lista de medicamentos (Formulario) que podrían ser efectivos para ti. Puedes contactar a Servicios al Miembro para solicitar esta lista. Enséñale la lista a tu médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo.
• Pedir una excepción. Tú o tu médico pueden solicitar que hagamos una excepción o pueden enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puedes pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puedes solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.

Para obtener más información, consulta tu Evidencia de cobertura (EOC) o, si tienes preguntas, comunícate con Servicios al Miembro.